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交通事故理赔:非医保用药,营养费,退休后误工费,物品损失费,避免4个“不赔”误区-大玩家网站

发布时间:2021年09月29日    阅读次数:308      
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如果不是在上下班途中发生交通事故,劳动者因交通事故受伤后能获得哪些赔偿?《民法典》及其相关法律法规是如何规定的?以下4个案例表明,要想获得保险赔偿,受害人需要澄清4个认识误区。

【误区1】非医保用药,不赔

姜女士是医药公司职工,且有多年糖尿病史,常年服用降血糖药。2020年3月初,她因交通事故受伤,经两次手术治疗住院341天,支付医疗费105260.75元。在协商赔偿时,保险公司提出姜女士治疗用药中有2万元不是医保指定用药及治疗糖尿病用药,按商业保险合同约定,不属于保险公司赔偿范围。

【评析】《民法典》施行后的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定,只要对治疗有“必要性、合理性”的用药,均在赔偿之列,法律并没有区分医保与非医保用药。因此,保险公司主张“医保外用药不予理赔”没有法律依据。

本案中,如果实施手术治疗等措施时必须以降血糖为前提,即便姜女士存在治疗糖尿病用药,其治疗血糖用药也属于“必要性、合理性”用药。另外,患者用药由医院根据病情决定,个人无法掌控,治疗中确需使用超出医保范围内的药品而不用,明显不利于治疗,亦违反以人为本、救死扶伤的理念且有失公平。

如果对扣除非医保项目费用及治疗必要性、合理性存在争议,应根据社保部门证明或者司法鉴定意见进行认定。若保险公司没有相关证据支持,其拒绝赔偿不会得到法律的支持。即使商业保险合同对此有约定,该约定也属于格式化免责条款,按《民法典》第497条规定,不合理地免除、减轻其责任、加重对方责任、限制、排除对方主要权利的格式条款无效。

【误区2】退休后无误工费,不赔

小赵在城里的公司上班,其父老赵与其母亲老徐住在农村,二人靠3亩承包地转包收入、捡废品维持生活。2020年6月29日,老赵因交通事故死亡,老徐要求对方支付被扶养人生活费4万元。而保险公司以老赵系69岁老人,既无劳动能力也无扶养能力、不存在误工费为由予以拒绝。

【评析】《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定:被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中,老赵虽系老人且超过了退休年龄,但其不具备退休条件,且靠捡拾废品能够取得一定的收入,其因事故死亡势必会影响对被扶养人的供养,故在老徐能够证明老赵有一定收入的情况下,其请求应得到法律的支持。

【误区3】医嘱不明确,营养费不赔

2020年9月24日12时15分许,55岁的裴某被一轿车撞伤,双踝骨折。出院时医嘱其加强营养。据此,她要求对方给付一定的营养费。而保险公司认定,其住院期间没有“流食、鼻饲”等医嘱,不符合要求营养费的条件。

【评析】公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》规定:双踝骨折:营养期间60-90日。相关机构亦将营养费列为道路交通事故损害赔偿项目之一。如果保险公司拒绝赔偿营养费,裴某可在诉讼时申请合理营养期鉴定,并由此主张营养费是会得到法律支持的。

【误区4】认定书未载明衣物损失,不赔

小张在旅行社从事接待工作。2021年1月6日,她在上班途中被韩先生驾驶的厢式货车撞成重伤。调解赔偿时,保险公司以交警队《认定书》未载明衣服、裤子、包、化妆品损坏,不同意赔偿衣物等损失费。

【评析】《民法典》第1182条规定:侵害他人人身权益造成财产损失的,按照被侵权人因此受到的损失或者侵权人因此获得的利益赔偿;被侵权人因此受到的损失以及侵权人因此获得的利益难以确定,被侵权人和侵权人就赔偿数额协商不一致,向人民法院提起诉讼的,由人民法院根据实际情况确定赔偿数额。

本案中的现场照片显示,小张受伤时全身是血,衣物受到严重损坏。而其从事的旅游顾问工作对职业仪表、形象要求高,必须适当的使用化妆品,故其提出的衣物损失是确实实际发生的合理损失。根据交通事故赔偿的“填补原则”“近因原则”,保险公司应予赔偿。

(杨学友 检察官)

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